Comment rédiger des notes de progression au format SOAP

Subjectif

Étape 1

Racontez l'histoire du point de vue du patient. Qui est-il Comment décrire son état actuel?

Étape 2

Notez la première plainte du patient. Au cours de cette étape, vous devez détailler la manière dont le patient décrit ce qu’il ressent. Ne rien omettre, car tout peut être important.

Étape 3

Énumérer les plaintes spécifiques du patient. Est-ce qu'il est venu soudainement ou y avait-il des signes avant-coureurs? Ai-je été blessé? Si oui, comment et quand? Où était-ce quand c'est arrivé? Découvrez s'il y a quelque chose à faire au moment de la blessure ou de l'incident pour améliorer ou modifier vos symptômes.

Étape 4

Il comprend les antécédents médicaux du patient. Ceci est important car un cas apparemment sans rapport peut en amener un autre. Si votre plainte principale, par exemple, est la dépression, une blessure à la tête ou une expérience antérieure de dépression est pertinente.

Étape 5

Faites une liste des médicaments que vous prenez ou avez cessé de prendre.

Objectif

Étape 1

Donnez-lui votre point de vue. Quelle a été votre première impression du patient? Vous êtes-vous trouvé alerte et capable de répondre aux questions? Votre histoire a-t-elle un sens pour vous? Si vous étiez sur les lieux, quelle était votre impression de l'incident?

Étape 2

Publiez un relevé exact de vos signes vitaux ou, dans le cas d’une consultation mentale, un rapport sur votre état mental actuel.

Étape 3

Notez tout ce que vous avez découvert lors de l'examen physique, si la plainte est de nature physique. Si la plainte est de nature mentale, notez tout ce que vous trouvez lorsque vous passez du temps avec le patient.

Étape 4

Affichez les observations générales que vous avez, telles que le comportement du patient, le comportement et le statut de toute personne qui l'accompagne, son habillement ou s'il semble être sous l'influence de drogues ou d'alcool.

Notation

Étape 1

Déterminez vos conclusions en fonction de votre première rencontre avec le patient.

Étape 2

Ecrivez votre diagnostic possible et toute alternative qui vous vient à l’esprit.

Étape 3

Synthétisez les informations objectives et subjectives relatives au patient, en les gardant brèves.

Plan

Étape 1

Développer un plan d'action. Selon vous, quelle devrait être la prochaine étape de votre traitement?

Étape 2

Participer à la prochaine étape. Si nécessaire, vous devrez consulter un spécialiste ou prendre rendez-vous pour un suivi.

Étape 3

Définissez l’approche que vous utiliserez dans le traitement de ce patient et écrivez pourquoi vous avez choisi cette voie.

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